דלג לתוכן העמוד
המידע שהוזן בטופס נשמר
|
מידע נוסף
יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה
טופס זה מולא באופן חלקי
בעבר
.
האם תרצה/י להמשיך מהנקודה בה הפסקת?
כן
לא
שם פרטי
(חובה)
שדה חובה
שם משפחה
(חובה)
שדה חובה
סלולרי
(חובה)
שדה חובה
דוא"ל
תעודת זהות
תיאור הפניה
(חובה)
שדה חובה
סוג התקלה
(חובה)
שדה חובה
בחר/י
בתי ספר - כיסא שבור
בתי ספר - לוח שבור
גני ילדים - נדנדה שבורה
גני ילדים - שולחן שבור
קובץ 1
קובץ 2
שלח/י