טופס הסכמה כללי לניתוח

טפסים - קופת חולים כללית

היכן ניתן לעבור את הניתוח?

בבית החולים קפלן בלבד

האם אפטורפוס יכול לחתום בשם המנותח ?

כן

האם הביטוח "מגן זהב" מכסה את הניתוח במלואו?

לא במלואו. יש כיסוי של 75% מעלות הניתוח.

מי הם הרופאים המומחים בתחום איתם ניתן להתייעץ לפני הליך ניתוחי ?

שם פרטי (חובה)

תאריך לידה (חובה)

שם משפחה (חובה)

שם האב (חובה)

מספר ת.ז (חובה)

מספר טלפון נייד (חובה)

שם הד"ר (חובה)

ביצוע ניתוח (חובה)

האבחנה המשוערת או סיבת הניתוח: (חובה)

הסבר על הניתוח ועל מורכבותו: (חובה)

אני מאשר/ת כי הוסבר לי גם על שיטות טיפול חלופיות האפשריות בנסיבות המקרה, יתרונותיהן חסרונותיהן והתאמתן למצבי, על התוצאות המקוות, על הסיכויים להצלחה ועל הסיכונים השכיחים בביצוע הניתוח, לרבות:

תאריך (חובה)

שעה (חובה)

חתימת המטופל (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם האפוטרופוס

חתימת האפוטרופוס

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

שם הרופא/ה (חובה)

חתימת הרופא/ה (חובה)

אני אדם עם מוגבלות ואיני יכול/ה להשתמש בעכבר או באצבע כדי לחתום

מספר רישיון (חובה)

שם המתרגם/ת

קשריו/ה למטופל/ת

טופס הסכמה כללי לניתוח

טפסים - קופת חולים כללית

היכן ניתן לעבור את הניתוח?

האם אפטורפוס יכול לחתום בשם המנותח ?

האם הביטוח "מגן זהב" מכסה את הניתוח במלואו?

מי הם הרופאים המומחים בתחום איתם ניתן להתייעץ לפני הליך ניתוחי ?

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

טופס הסכמה כללי לניתוח

טפסים - קופת חולים כללית

היכן ניתן לעבור את הניתוח?

האם אפטורפוס יכול לחתום בשם המנותח ?

האם הביטוח "מגן זהב" מכסה את הניתוח במלואו?

מי הם הרופאים המומחים בתחום איתם ניתן להתייעץ לפני הליך ניתוחי ?

יש לנו נתונים שמורים עבור טופס זה

האם דף זה עזר לך?

שתף את העמוד